在健康管理師考試中，對(duì)于考生而言，基礎(chǔ)知識(shí)的第十四章健康保險(xiǎn)與健康管理的知識(shí)點(diǎn)相比于其他的知識(shí)點(diǎn)來說比較散，雖然章節(jié)不多，但是內(nèi)容比較多，考點(diǎn)相對(duì)而言不集中，所以老師在這里給大家將第十四章健康保險(xiǎn)與健康管理所涉及的重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行了如下總結(jié)，方便大家復(fù)習(xí)備考。

 

(1)健康保險(xiǎn)的概念

 

健康保險(xiǎn)是以人的身體健康為目標(biāo)的，是對(duì)因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險(xiǎn)，同時(shí)健康保險(xiǎn)還包括因年老、疾病或傷殘需要長(zhǎng)期護(hù)理而給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。

 

(2)健康保險(xiǎn)的原理

 

①健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)要遵循市場(chǎng)、簡(jiǎn)明、互補(bǔ)、平衡等原則。

 

②健康險(xiǎn)經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一是精算工作，主要分為費(fèi)率制定、賠付率計(jì)算和準(zhǔn)備金提取三大部分。其中主要任務(wù)就是費(fèi)率制定(即所謂定價(jià))，基本原理是保費(fèi)收入恰好等于賠款支出。

 

③等價(jià)和公平是健康保險(xiǎn)費(fèi)率制定的兩大基本原則。

 

(3)健康保險(xiǎn)的分類

 

①按保險(xiǎn)性質(zhì)不同，健康保險(xiǎn)可分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。

 

②《健康保險(xiǎn)管理辦法》將健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四大類。

 

(4)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)

 

風(fēng)險(xiǎn)是指某種損失發(fā)生的不確定性。健康風(fēng)險(xiǎn)是世間存在的若干風(fēng)險(xiǎn)中直接作用于人的身體、影響人的健康的一種風(fēng)險(xiǎn)。具有以下特點(diǎn)：

 

①不確定性;②多發(fā)性;③長(zhǎng)期性。

 

健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素主要分為內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素和外在風(fēng)險(xiǎn)因素。內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素主要是指因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司企業(yè)經(jīng)營管理不規(guī)范、不嚴(yán)格所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。外在風(fēng)險(xiǎn)主要是指來自于投保方的風(fēng)險(xiǎn)、開放保險(xiǎn)市場(chǎng)帶來的風(fēng)險(xiǎn)以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化所導(dǎo)致的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

 

①就專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管控而言，一般包括目標(biāo)設(shè)定、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、識(shí)別和評(píng)價(jià)可選方案、選擇方案、實(shí)施方案和監(jiān)督管理等環(huán)節(jié)。

 

②對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)的過程來說，主要包括公司經(jīng)營的對(duì)內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)影響程度進(jìn)行評(píng)價(jià)、排序和制訂管理控制目標(biāo)和體系。

 

③商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制的傳統(tǒng)方法有：條款設(shè)計(jì)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制;核保時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制;理賠時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)控制;對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的方法一再保險(xiǎn)。